Как бесплатно получить максимальный набор услуг по полису ОМС сравнимый с ДМС?
Граждане РФ имеют право получать бесплатную медицинскую помощь на всей территории страны по полису обязательного медицинского страхования (ОМС). Этот документ подтверждает, что вы застрахованы и имеете право лечиться бесплатно не только в государственных медицинских учреждениях, но и в частных клиниках, которые аккредитованы в системе ОМС. Полис выдается всем гражданам РФ (кроме военнослужащих, т.к. их лечение оплачивается из бюджета), иностранным гражданам, постоянно проживающим в России, а также лицам без гражданства. Иностранные граждане и люди без гражданства получают полис на срок действия их разрешения на временное проживание.
Какие услуги предоставляет полис ОМС?
Полис ОМС есть практически у каждого, но многие недооценивают те возможности, которые он предоставляет. Например, заблуждением является то, что полис ОМС позволяет лечить бесплатно только «простые» заболевания, в то время как медицинская помощь по «более сложным» заболеваниям, а также высокотехнологичные процедуры оплачиваются дополнительно.
На самом деле, список заболеваний, по которым медицинская помощь оказывается бесплатно, достаточно обширный — более 3,5 тысячи позиций. Минимальный объем медицинской помощи можно найти в базовой программе обязательного медицинского страхования (ст. 35 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»). Стоит отметить, что перечень оказываемых услуг может отличаться в зависимости от региона. Программы по регионам включают дополнительные услуги, не прописанные в базовой общероссийской программе.
Полис ОМС также позволяет проходить бесплатную диспансеризацию — медицинский осмотр, направленный на выявление хронических неинфекционных заболеваний, а также риска их развития. Диспансеризация проводится раз в три года для лиц в возрасте с 18 до 39 лет и ежегодно для граждан старше 40 лет. Объем и характер комплексного обследования зависят от пола и возраста человека.
Полис предоставляет возможность бесплатно получать лекарства, включенные в перечень жизненно необходимых лекарственных препаратов, который Правительство РФ утверждает ежегодно.
В каких случаях за услуги все же нужно платить?
Так как медицинское обслуживание по полисам ОМС распределяется в зависимости от загруженности лечебного учреждения или медицинских работников, плата может взиматься при появлении дополнительных потребностей пациента (например, в отдельной палате, специальном уходе, конкретной клинике или враче).
Однако, важно запомнить следующее: если в медицинском учреждении, аккредитованном по системе ОМС, вам отказывают в медицинской помощи, требуют за оказание услуг дополнительную плату, либо, по вашему мнению, оказывают медицинскую помощь долго или некачественно, необходимо обратиться в вашу страховую компанию, которая, в свою очередь, обязана принять и рассмотреть ваш запрос.
Возможно ли смена страховой компании?
Страховая компания не только оплачивает услуги, полученные по ОМС, но и разрешает конфликты и недопонимания с медицинским учреждением. Качество реагирования на ваши запросы зависит от страховой медицинской компании, в которой вы обслуживаетесь. Если услуги страховщика вас не устраивают, его можно поменять. Смена страховой компании происходит на основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации. По общему правилу это можно сделать один раз в год, при смене места жительства или прекращении деятельности страховой организации — чаще. Если подать заявление позже 1 ноября, то новая страховая компания примет вас на обслуживание только с 1 января следующего года.
Какую страховую компанию выбрать?
По данным официального сайта ФФОМС (Федерального фонда обязательного медицинского страхования) на 01.01.2020, на территории РФ к работе в системе ОМС допущены 34 страховые медицинские организации (СМО). Между региональными и федеральными компаниями есть несущественные различия, но их все же стоит иметь в виду при выборе страховой:
- услуги региональных организаций ограничены административными границами конкретной территориальной единицы;
- у федеральной компании нет привязки к определенной территории, а поддержка клиентов возможна в любом субъекте РФ по факту обращения;
- зачастую крупные страховые компании обеспечивают защиту граждан на более высоком уровне.
Объем предоставляемых услуг у компаний одинаков, а уровень финансирования определяется только составом и количеством застрахованных лиц. В таблице приведен ТОП-10 российский страховых медицинских организаций по количеству застрахованных лиц.
ТОП-10 российский страховых медицинских организаций по количеству застрахованных лиц
Ниже на диаграмме представлены доли рынка крупнейших СМО по количеству застрахованных лиц, согласно данным ЦБ. Таким образом, наибольшую долю рынка по числу застрахованных граждан имеет «АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». При этом у таких организаций, как АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и ООО «СМК РЕСО-Мед» рейтинги А++, согласно данным РА Эксперт, и стабильные прогнозы. По остальным организациям актуальные данные по рейтингам отсутствуют.
Планируемые изменения в системе ОМС
Текущая модель системы ОМС предполагает, что финансирование поликлиник или больниц и контроль качества лечения обеспечивают страховые медицинские компании и территориальные фонды ОМС. Среди недостатков текущей модели врачи отмечают высокую бюрократическую и проверочную нагрузки. Еще одним минусом действующей системы обязательного медицинского страхования являются недостаточные тарифы на оказание помощи, из-за чего медучреждения оказываются «на голодном финансовом пайке». До сих пор, несмотря на усилия Минздрава и ФОМС, существует разница в тарифах на одну и ту же помощь в разных регионах, вследствие чего страдает качество оказания услуг. Среди плюсов модели ОМС можно выделить тот факт, что граждане имеют право обращаться за бесплатной медицинской помощью в любом соответствующем учреждении по всей стране и получать ее.
Согласно принятым поправкам в Конституции РФ, в здравоохранении должна выстроиться четкая вертикаль в регулировании и финансировании, а также должны активнее отстаиваться и защищаться интересы пациентов. Глава Минздрава РФ Михаил Мурашко считает, что система ОМС нуждается в трансформации. Трансформация будет заключаться в улучшении регулирования денежных потоков и системы контроля качества лечения. Обеспечение прозрачности системы – еще одна цель предстоящих реформ. Планируется создать механизм, увязывающий заработную плату медицинского работника и пациента, что позволит повысить качество лечения и улучшить систему мотивации для врачей.
Новости страхования.рф©
Источники:mos.ru, fincult.info, ffoms.gov.ru, cbr.ru, rg.ru, journal.tinkoff.ru
